КЗЗСО "Ліцей №17 Хмельницької міської ради"

Приклад заяви про булінг

Керівнику (НАЗВА ЗАКЛАДУ ОСВІТИ)

ПІБ КЕРІВНИКА

ПІБ ЗАЯВНИКА

МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ

НОМЕР ТЕЛЕФОНУ (за бажанням)

ЕЛЕКТРОННА АДРЕСА (в електронному зверненні)

ЗАЯВА

Я, ПІБ, постраждалий/представник постраждалого/свідок булінгу, повідомляю про факт булінг з боку (ПІБ ТА ПОСАДА/СТАТУС КРИВДНИКА), який розпочався з (ДАТА) та тривав/триває (ДАТА).

Кривдник ПІБ систематично здійснює дії, що свідчать про булінг.

Подія 1

●       дата

●       час

●       місце події (у класі під час уроку, на перерві, дорогою до школи, під час шкільного свята, на подвір'ї школи тощо)

●       свідки

●       розгорнутий опис фактів булінгу, відокремлюючи їх від емоцій і оціночних суджень,

●       наслідки фізичної, психічної, економічної та іншої шкоди

●       опис дій працівників закладу освіти/батьків/інших дітей/свідків під час події (якщо вони були присутні)

●       яким чином ви повідомили директора, працівників закладу освіти/класного керівника, батьків інших дітей про подію (усно під час особистої розмови чи під час телефонного дзвінка, в переписці - додайте скріни повідомлення, письмовою заявою тощо)

●       опис вашого реагування на подію (звернулися до поліції, психолога, лікарні тощо)

●       докази (документи, фото, скріни, аудіо- та відеофайли тощо).

Подія 2 …

Подія 3 …

Приклади опису подій:

Подія 1: дата події, час, на уроці ..  дитина (діти)/вчитель/вчителька (прізвище ім’я по батькові) вдарила(в)/обізвала (в) мою дитину …  словами.

Свідками були ….  Свідки втрутилися (опишіть, як відбувалося втручання) /не звернули увагу на бійку. Моя дитина зазнала …

Про подію повідомив(ла) класного керівника/директора (дата, час, особисто, усно, в месенджері, скрін повідомлення додається). Класний керівник/директор відреагував (опишіть реагування)/не відреагував на подію.

Повідомив(ла) (особисто, усно, в месенджері)  батьків дитини, яка цькувала, вони  відреагували (опишіть реагування)/не відреагували на подію.

До заяви додаю Додатки 1-... на … сторінках (вказується кількість сторінок усіх додатків):

1. Документи (назва, кількість)
2. Фото (опис та підпис)
3. Скріни  (опис та підпис)
4. Посилання на соціальні мережі  (опис)
5. Аудіозаписи  (опис та підпис)
6. Відеозаписи  (опис та підпис).

Дата                                                                            Підпис

Додаток 1

Документи

Додаток 2

Фото з підписами

Додаток 3

Скріни

Додаток 4

Посилання на соціальні мережі

Додаток 5

Аудіозапис

Додаток 6

Відеозапис